Con NJ FamilyCare, la ABA no le cuesta nada a la familia para menores de 21 años. Con un plan comercial, usted paga su deducible y luego su coseguro o copago hasta llegar al máximo de gastos de bolsillo de su plan. Como la ABA es semanal, muchas familias llegan a ese máximo y no pagan nada más ese año.
Cómo funciona la cobertura de ABA en Nueva Jersey
Tres reglas explican la situación de casi todas las familias:
- Los planes comerciales regulados por el estado (la mayoría de los planes comprados en Nueva Jersey, incluidos los planes individuales y de grupos pequeños de Horizon, Aetna y Cigna) deben cubrir los servicios de autismo según la ley de autismo de Nueva Jersey de 2009.
- NJ FamilyCare / Medicaid cubre la ABA médicamente necesaria para menores de 21 años mediante el beneficio federal EPSDT, sin costo para la familia.
- Los planes autofinanciados de empleadores (comunes en empresas grandes) siguen las reglas federales de ERISA en lugar de la ley estatal, pero la mayoría de los empleadores grandes incluye beneficios de ABA de todos modos.
La respuesta práctica para casi todas las familias de Nueva Jersey: la ABA se puede cubrir. El trabajo está en la verificación y la autorización previa, y un buen proveedor lo hace por usted.
Planes con los que trabajamos
- Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey (planes comerciales)
- Horizon NJ Health (el plan más grande de NJ FamilyCare)
- NJ FamilyCare / Medicaid
- Aetna
- Cigna
- Aetna Better Health of New Jersey (plan de NJ FamilyCare)
¿Tiene otro plan? Pregúntenos de todos modos. Muchas veces hay beneficios donde las familias creen que no los hay. Verificamos su plan exacto gratis antes de que se comprometa a nada.
Cómo es el proceso de autorización
- Diagnóstico. Una evaluación completa de autismo hecha por un profesional calificado. Si la necesita, le orientamos sobre dónde hacerla.
- Verificación de beneficios. Confirmamos su beneficio de ABA, lo que le toca pagar y si su plan exige un referido, gratis.
- Evaluación y plan de tratamiento. Nuestro BCBA hace una evaluación inicial y escribe el plan que revisa su seguro.
- Autorización previa. La enviamos y le damos seguimiento. La mayoría de los planes responde en 1 a 3 semanas.
- Inicio. La terapia empieza en casa con un horario aprobado, normalmente pocas semanas después del primer paso.
Lo que suelen pagar las familias
La ABA se factura por hora y la mayoría de los niños empieza con entre 10 y 25 horas a la semana. Parece mucho, hasta que ve cómo se aplica el seguro. Lo que usted paga no es la tarifa por hora, sino tres cifras, en este orden:
- Su deducible. Usted paga la tarifa contratada hasta cubrirlo. La mayor parte del gasto anual en ABA ocurre aquí, normalmente en las primeras semanas.
- Su coseguro o copago. Después del deducible paga una parte de cada sesión, por lo general entre el 10 y el 30 por ciento, o un copago fijo.
- Su máximo de gastos de bolsillo. Cuando lo alcanza, la ABA cubierta no le cuesta nada durante el resto del año del plan.
Pídale a su plan exactamente tres cifras: el deducible que le queda, el porcentaje de coseguro para ABA y el máximo de gastos de bolsillo. Con esas tres sabe cuál es su peor escenario realista. Un dato sobre el calendario: si el año de su plan se reinicia en medio del tratamiento, el deducible vuelve a empezar, así que comenzar en otoño puede significar pagar el deducible dos veces en pocos meses.
NJ FamilyCare y Medicaid
NJ FamilyCare cubre la ABA para menores de 21 años mediante EPSDT, la regla federal que obliga a Medicaid a cubrir el tratamiento médicamente necesario para niños. En la práctica, la ABA queda cubierta cuando un profesional calificado documenta la necesidad.
El acceso pasa por PerformCare, la puerta de entrada al Sistema de Cuidado Infantil de Nueva Jersey (Children's System of Care). Usted llama a PerformCare al 1-877-652-7624, se abre un caso y los servicios se autorizan desde ahí. Las familias con un plan de Medicaid administrado, como Horizon NJ Health o Aetna Better Health, pasan por la misma puerta. Si tiene preguntas sobre su inscripción en NJ FamilyCare, puede llamar al 1-800-701-0710.
Con NJ FamilyCare no hay deducible ni copago para la ABA en menores de 21 años. El costo es de papeleo y de tiempo, no de dinero, y del papeleo nos encargamos nosotros. Si no sabe si su hijo tiene Medicaid directo, un plan administrado o un plan comercial con Medicaid como segundo seguro, envíenos la tarjeta y lo averiguamos por usted.
Si su plan niega la terapia ABA
Una negación no es el final, y en Nueva Jersey tiene dos caminos.
- Primero, la apelación interna. Todos los planes le deben al menos una revisión interna. Las negaciones suelen deberse a documentación y no a la cobertura: un informe diagnóstico que falta, una evaluación más antigua de lo que permite el plan o un plan de tratamiento que no explica la necesidad médica en el lenguaje del seguro. La mayoría de las negaciones que vemos se resuelven en esta etapa.
- Después, el estado. Si la apelación interna no funciona, el Programa Independiente de Apelaciones de Atención Médica de Nueva Jersey (IHCAP) pone la decisión en manos de un médico revisor independiente que puede revocarla. Lo administra el Departamento de Banca y Seguros, no le cuesta nada a la familia y el plan debe cumplir el resultado. Cubre los planes regulados por el estado; los planes autofinanciados de empleadores siguen las reglas federales de ERISA. Teléfono: 1-888-393-1062.
Los plazos son cortos y son reales, muchas veces 180 días desde el aviso de negación y mucho menos para una revisión urgente. Si tiene una carta de negación, envíenosla antes de que se acabe el plazo.
Los detalles de los seguros cambian y varían según el plan. Esta página es información general, no asesoría de seguros ni médica. Los nombres de los planes son marcas de sus dueños; Liftoff ABA es un proveedor independiente.
Preguntas frecuentes sobre el seguro
¿El seguro cubre la terapia ABA en Nueva Jersey?
Sí, en casi todos los casos. Los planes regulados por el estado deben cubrir los servicios de autismo según la ley de Nueva Jersey de 2009, y NJ FamilyCare cubre la ABA para menores de 21 años mediante EPSDT. Los planes autofinanciados de empleadores fijan sus propias condiciones, pero por lo general incluyen la ABA.
¿Cuánto cuesta la terapia ABA con NJ FamilyCare?
Nada. Con NJ FamilyCare no hay deducible ni copago para la ABA en menores de 21 años.
¿Necesito un referido de mi pediatra?
Algunos planes exigen un referido o una receta para la evaluación inicial; muchos no. Revisamos ese requisito durante la verificación gratuita para que nada se atrase después.
¿Cuánto tarda la autorización del seguro?
Normalmente de 1 a 3 semanas después de enviar el plan de tratamiento. Nosotros hacemos el papeleo y le damos seguimiento al seguro para que usted no tenga que hacerlo.
¿Qué pasa si mi plan del empleador es autofinanciado?
Se aplican las reglas federales de ERISA en lugar de la ley de Nueva Jersey, pero la mayoría de los empleadores grandes cubre la ABA. Verificamos los beneficios de esos planes de la misma forma, gratis.